Muerte materna

La muerte materna 1 es la máxima expresión de la violencia obstétrica. De acuerdo con la oms, la muerte materna es aquella que sucede durante el embarazo, parto o puerperio debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o durante su atención. Por convención, la medida utilizada a nivel nacional e internacional para identificar su extensión y gravedad es la razón de mortalidad materna (rmm), misma que mide el número de muertes maternas por cada 100 000 nacimientos con vida. En México, se cuenta con, al menos, dos fuentes de información públicas para analizar este fenómeno: los boletines de vigilancia epidemiológica publicados por la Secretaría de Salud (ssa) y las defunciones reportadas por el inegi. En esta sección se analizará la segunda y, más adelante, se debatirá brevemente sobre los alcances y limitaciones de ambas.

Para estimar las cifras presentadas se consideró la fecha en que ocurrieron las defunciones y los nacimientos. Debido a esto, las estimaciones se modifican con cada actualización anual de las defunciones que informa el inegi. Es muy importante tomar en cuenta la forma en que se lleva a cabo esta actualización, debido a que, durante la pandemia, los registros de defunciones y, en especial, de nacimientos, tendieron a retrasarse. En la medida en la que se actualice la información, posiblemente habrá un ajuste a la baja.

De acuerdo con el inegi, de 2009 a 2015, en México se observó una tendencia a la baja en este indicador; sin embargo, entre 2015 y 2019 hubo un estancamiento. Si la tendencia a la baja se hubiera mantenido constante, México habría alcanzado los Objetivos de Desarrollo del Milenio (odm)2 —que implicaban reducir la rmm 75 por ciento para el año 2015— en el año 2032.

La pandemia por covid-19 frenó este avance. En 2020, la rmm tuvo un incremento de 60.84 por ciento, pasando de 37.9 a 60.96. El segundo año de pandemia, 2021, fue el peor año del que se tiene registro desde que la información se publica en datos abiertos (1992), pues esta cifra se estimó en 95.38, casi tres veces la rmm más baja registrada en 2015 (35.04). Ello significa que el tiempo estimado para lograr lo establecido en los odm sería de 65 años. Este retroceso obstaculiza, a su vez, cumplir con el objetivo 3.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ods): 70 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos con vida a nivel global.

Es importante advertir que los datos administrativos sobre natalidad que informa el inegi tienden a tener un subregistro entre el año de publicación y el de ocurrencia (sobre todo para el año inmediato que se publica, en este caso 2021). Por ello, es muy probable que la rmm de 2021 se ajuste a la baja con los datos de 2022.3 Con el objetivo de atender este reto metodológico, gire realizó una estimación de cuáles serán los datos una vez que se corrija el subregistro de natalidad. Para ello, primero calculó la diferencia en los nacimientos registrados y ocurridos en 2020 y los nacimientos registrados en 2021 y ocurridos en 2020; posteriormente, sumó esta diferencia, desagregada por mes de ocurrencia, a los nacimientos registrados y ocurridos en 2021. Al realizar este ajuste, se observa que, aunque la magnitud de la rmm disminuye a 66.5, 2021 sigue siendo el peor año del que se tiene registro. Los datos nacionales corregidos por el subregistro estimado se discutirán en la siguiente sección.

Respecto a las entidades federativas,4 entre 2019 y 2021 este indicador se agravó en todos los casos, salvo en Tlaxcala. Ahora bien, al dividir el periodo en dos se nota lo siguiente: entre 2019 y 2020 la rmm disminuyó en los estados de Durango, Colima, Baja California Sur y Querétaro; entre 2020 y 2021, fueron trece entidades las que presentaron una mejora (se destacan los casos de Tlaxcala, Tabasco y Zacatecas, que lograron una disminución porcentual mayor al 30 por ciento).

Por su parte, el caso de Campeche resulta muy preocupante. En 2019 se posicionó como la tercera entidad con una menor rmm, equivalente a 16.16 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos con vida en la entidad. En 2020, esta cifra se cuadruplicó, al estimarse en 73.09. En 2021 fue de 89.78, es decir, aumentó un 22.83 por ciento con respecto a 2020. En dos años, la rmm en Campeche se multiplicó casi seis veces, lo que la coloca como la quinta entidad con las peores cifras durante la pandemia.

Otro caso similar es Yucatán. En 2019, se situaba en la 29.a posición al estimar su rmm en 21.1. Para el 2020, esta cifra se triplicó, con una rmm equivalente a 67.04; un aumento que la colocó en el 13.o puesto con peores cifras. En 2021, la rmm en esta entidad se calculó en 101.66, es decir, la segunda más alta del país; y la única, junto a Nayarit, en superar las 100 defunciones maternas por cada 100 000 nacimientos con vida.

Instituciones de atención a la salud

Un cambio que llama la atención es el relacionado con la derechohabiencia de las personas registradas como defunciones maternas. La siguiente gráfica muestra que entre el 2000 y el 2005 más del 70 por ciento de las muertes maternas corresponden a personas sin acceso a atención médica. A partir de 2003, con la creación del Seguro Popular, se observa una tendencia a la baja de las defunciones de personas sin ningún tipo de derechohabiencia y un incremento de las defunciones de personas cuya derechohabiencia corresponde al Seguro Popular.

Al observar la misma gráfica en números totales, es posible identificar que, aunque el porcentaje de defunciones a partir de 2009 fue mayor para las personas beneficiarias del Seguro Popular,5 la implementación de este programa logró reducir, al menos en parte, el total de defunciones registradas en comparación con los años previos a su creación. En 2020, el Seguro Popular fue sustituido por el Instituto de Salud para el Bienestar (insabi).6 Durante los años más críticos de la pandemia, el porcentaje y el total de defunciones de personas sin acceso a atención médica aumentaron de forma considerable y se colocaron en los niveles observados en 2007. En mayo de 2023 se reformó la lgs para regular el Sistema de Salud para el Bienestar y se creó el imss-Bienestar. Contar con acceso a atención médica fue un aspecto determinante para prevenir las defunciones maternas.

El siguiente esquema7 explica la estructura del Sistema Nacional de Salud:

Estructura del Sistema Nacional de Salud

Esquema que muestra cómo es la estructura del Sistema Nacional de Salud tanto público como privado. La información está ordenada de acuerdo a la fuente de financiamiento, institución, instituciones y personas proveedoras de servicios médicos y personas beneficiarias.

* Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. DOF 29/05/2023. Disponible aquí.

** La reforma de 2023 que incorpora el IMSS-Bienestar no deja claro si cubrirá los servicios de salud en su totalidad o si en algunas entidades federativas también lo harán las secretarías de salud locales, mediante convenios.

Respecto al sitio donde ocurren, la ssa concentra, de forma consistente, la mayor cantidad de defunciones maternas (49 %), seguida por el imss (25 %) y las defunciones ocurridas en el hogar (8.5 %). En términos generales, no parece haber cambios significativos durante los años afectados por la pandemia.

Otra observación relevante es que la atención que brinda el imss es únicamente para personas que cuentan con un trabajo formal8 o para sus beneficiarias(os).9

Las tres gráficas anteriores sugieren que, en términos generales, el acceso a la atención de la salud que brinda un trabajo formal es más efectivo para prevenir la mortalidad materna. Vale la pena mencionar que el empleo formal se relaciona también con mayores ingresos laborales a corto y largo plazo, mayor productividad y más certeza laboral.10

En este sentido, resultaría importante contar con información desagregada por nivel de ingreso. Una investigación realizada por Arceo et al.11 estima que, entre marzo y noviembre de 2020, la probabilidad de morir a causa del covid-19 para las personas con ingresos bajos fue cinco veces mayor que para las personas con mayores ingresos —incluso considerando los efectos de las comorbilidades y las características sociodemográficas—.

Otras características sociodemográficas —como la edad, la escolaridad y si la persona hablaba o no una lengua indígena— no presentaron cambios significativos durante los años de pandemia. Más del 80 por ciento de las defunciones maternas se concentraron en personas entre 20 y 39 años y una de cada diez defunciones maternas correspondieron a personas que hablaban alguna lengua indígena. Esto último es consistente con la distribución de la población indígena en México: 9.4 por ciento de la población total se autoadscribe como indígena.12

En cuanto a la escolaridad, las muertes maternas de personas con una escolaridad equivalente o menor a haber terminado la secundaria representan más del 60 por ciento; dos de cada tres fueron de personas con una escolaridad equivalente o menor a haber concluido la educación básica (sin escolaridad, primaria y secundaria). A diferencia de los resultados estimados para las distintas manifestaciones de violencia obstétrica, la cantidad de defunciones de mujeres con un menor nivel de escolaridad suele ser mayor que en los casos de mujeres con niveles de escolaridad más altos.

Las muertes maternas de personas con una escolaridad equivalente o menor a haber terminado la secundaria representan más del 60 por ciento.

La muerte materna en México y la importancia de las estimaciones confiables13

La prevalencia de la rmm ha sido uno de los principales indicadores de la calidad de atención en los servicios de salud desde los Objetivos de Desarrollo del Milenio (odm), fijados en el año 2000, hasta los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ods),14 establecidos en 2015 para su cumplimiento en 2030. La razón es contundente: la mayoría de las muertes maternas son evitables,15 por lo cual, su prevalencia suele deberse a deficiencias en el funcionamiento de los sistemas de salud nacionales, sobre todo en la provisión de atención prenatal, la atención especializada durante el parto y el seguimiento oportuno durante el puerperio.

En México, este problema se suma a un contexto de desigualdad estructural en el acceso a los servicios de salud. Como resultado, las entidades federativas con una mayor rmm suelen ser, a su vez, las entidades que presentan mayores índices de rezago social y de población indígena; a saber, Oaxaca, Guerrero, Nayarit y Chiapas.16 Solo será posible planear y desarrollar políticas públicas que atiendan este problema si se cuenta con datos accesibles y confiables que permitan monitorear las barreras al acceso a servicios de salud reproductiva. En esta sección se abordan los límites de las principales fuentes de información sobre defunciones maternas en México y se propone un método para franquear los problemas que plantea una de ellas.

Las fuentes de información

En México existen dos fuentes para monitorear las defunciones maternas. La primera son los informes semanales para la vigilancia epidemiológica de muertes maternas publicados por la ssa.17 Hasta 2004 no había un registro centralizado sobre las muertes maternas para las instituciones públicas y privadas que componen el Sistema Nacional de Salud (sns). A partir de dicho año se estableció el sistema de Vigilancia Epidemiológica Activa de las Defunciones Maternas18 que, en el proceso de recolección de datos, incluyó la notificación inmediata de la defunción materna y el estudio de caso para confirmar las causas de las defunciones.

Actualmente, existen dos vías para catalogar una defunción como muerte materna. La primera es cuando se reconoce al instante la causa obstétrica directa o indirecta de la muerte materna.19 En este caso, el personal encargado del registro identifica la causa y envía el formato de notificación inmediata para que se registre en la plataforma. La segunda vía surge como una alternativa para paliar el subregistro sistemático de las muertes maternas en los certificados de defunción y consiste en un procedimiento de búsqueda y reclasificación de este fenómeno, que funciona como un primer filtro.20

Si bien el sistema de notificación inmediata cumple con el objetivo de proveer información sobre la incidencia de la muerte materna y, a partir de ello, establecer medidas para su prevención y control, al reclasificarse y actualizarse, las cifras informadas por cada fuente presentan variaciones entre periodos. Además, aunque existe una base de datos consolidada en formato de datos abiertos que corresponde al periodo 2002-2020, los informes epidemiológicos se publican en formato pdf y solo contienen información relativa a la estimación nacional y a los datos desagregados por entidad federativa. Esta fuente de información —aunque esencial por la periodicidad y prontitud con la que se publica— resulta limitada cuando el objetivo es profundizar el análisis de las defunciones maternas en un contexto de desigualdad.

La segunda fuente de información para analizar la evolución de las defunciones maternas en nuestro país son las cifras de mortalidad proporcionadas por el inegi. Estas se publican después de revisar y reclasificar los registros administrativos de defunciones con el objetivo de corregir el subregistro que suele presentarse en los certificados de defunción. La información del inegi cumple con varias características deseables. Es precisa, se publica en formato de datos abiertos y contiene características sociodemográficas relevantes, como la edad, la escolaridad, la derechohabiencia, así como el día y el lugar donde ocurrió la defunción. Sin embargo, el hecho de que se publique con carácter anual y después de once meses del cierre del año de registro impide su uso expedito con fines de monitoreo.

La siguiente gráfica muestra que, al comparar los datos publicados en la semana 52 de cada año por la ssa con la información revisada por el inegi, las cifras aportadas por la segunda fuente mostraron un aumento considerable durante los años de la pandemia. Aunque en la mayoría de los años las cifras del inegi se modifican al alza, en algunos (p. ej., 2013 y 2014) hay una reclasificación de defunciones que en su momento se contabilizaron para la estimación de la rmm, pero que no cumplen los criterios establecidos por el Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica de la notificación inmediata de muertes maternas.

La gráfica también muestra que 2021 fue el año en el que, de acuerdo con ambas fuentes, ocurrió un mayor número de defunciones maternas. Es muy probable que la cifra publicada por el inegi se revise al alza, debido a que en años posteriores continúan registrándose defunciones ocurridas en años previos.

La gráfica muestra que 2021 fue el año en el que, de acuerdo con ambas fuentes, ocurrió un mayor número de defunciones maternas.

Los límites de la información disponible

Aunque el total de defunciones maternas es un indicador relevante en sí mismo, la forma convencional de monitorear este fenómeno es con la rmm, que se define como el total de defunciones maternas evitables por cada 100 000 nacimientos con vida ocurridos.

Como ocurre con las defunciones maternas, las fuentes de información para calcular el denominador de este indicador varían. Primero, la ssa realiza una estimación de los nacimientos con vida ocurridos para el periodo a partir del Subsistema de Información sobre Nacimientos (Sinac), ajustados por las estimaciones de nacimientos del Consejo Nacional de Población (Conapo).21 Segundo, se cuenta con los datos de natalidad procesados y publicados por el inegi, mismos que se basan en el procesamiento de las actas de nacimiento. A pesar de los esfuerzos interinstitucionales para promover el registro oportuno de esta información, el problema de subregistro persiste. Para los años de pandemia, en particular, el subregistro de nacimientos creció, debido, al menos en parte, al cierre —y la sobrecarga de trabajo posterior al cierre— de los registros civiles.

La siguiente gráfica compara la rmm publicada por la ssa y la que calculamos con base en las cifras del inegi; en ambos casos, la información está actualizada hasta el 31 de diciembre de 2021. La gráfica muestra dos fenómenos relevantes. En primer lugar, las cifras estimadas con información del inegi tienden a ser más altas que las publicadas por la ssa. En segundo lugar, las diferencias en 2020 y 2021 son particularmente grandes en comparación con otros años. Es importante enfatizar que, si bien la rmm estimada para 2021 con los datos publicados por el inegi es muy grande en este momento, es probable que se reduzca conforme esta institución ajuste al alza la cifra de nacimientos ocurridos en 2021. A pesar de ello, sería un error descartar esta fuente de información, dado que es la única base de datos publicada en formato de datos abiertos, además de contar con desagregados relevantes para entender y realizar un análisis completo de la mortalidad materna.

Una posible solución al reto que implica el subregistro de nacimientos, al menos para 2021, es la imputación de nacimientos ocurridos en 2020 y registrados en 2021 con base en el mes de ocurrencia. La imputación se estimó al calcular la diferencia en los nacimientos registrados y ocurridos en 2020 y los nacimientos registrados en 2021 y ocurridos en 2020. Esta diferencia se sumó, desagregada por mes de ocurrencia, a los nacimientos registrados y ocurridos en 2021. Si bien lo ideal sería construir una imputación con al menos tres años de diferencia, la diferencia entre los años previos a la pandemia y los años afectados por esta imposibilita hacer una estimación adecuada. Al realizar el ejercicio descrito, encontramos que, aunque el 2021 continúa siendo el peor año del que se tiene registro, la magnitud de la rmm disminuye, al estimarse en 66.54 defunciones maternas por cada 100 000 nacimientos con vida.

Al desagregar los datos corregidos por subregistro de manera mensual, es posible observar que existe una relación entre los peores meses de contagios y defunciones por covid-19 y el incremento de muertes maternas. En particular, se observa un primer pico en julio de 2020 (85.79), un segundo en enero de 2021 (108.49) y un tercero en agosto de 2021 (119.49). Las cifras registradas en agosto y septiembre de 2021 llaman mucho la atención, pues son posteriores al inicio de la vacunación; una posible explicación a este aumento es que haya habido un subregistro excepcional en los nacimientos durante este periodo específico.

*En rosa la fecha de inicio de vacunación de mujeres embarazadas (15 de mayo de 2021)

Con el objetivo de analizar el impacto que tuvo la pandemia en la mortalidad materna, la siguiente gráfica desagrega por mes las cifras de rmm de todos los años analizados. La gráfica muestra que entre 2012 y 2019 (líneas grises) la rmm fue bastante estable a lo largo del año; es decir, no tiene un comportamiento estacional que aumente durante meses específicos y disminuya en otros. En contraste, las series de tiempo de 2020 y 2021 presentan los picos que se mencionaron arriba: julio de 2020, enero y agosto de 2021.

Esta evidencia sugiere que los contagios de covid-19 —ya sea como principal agravante o como una barrera por la que las personas gestantes no pudieron recibir la atención médica adecuada— tuvieron un efecto directo en las defunciones maternas. Con excepción de agosto y septiembre —meses que probablemente se corrijan por el subregistro de nacimientos— la rmm se estabilizó en valores similares a los observados en años anteriores.

La mortalidad materna se debe abordar desde la justicia reproductiva; su monitoreo implica que se pueden emitir recomendaciones de corto, mediano y largo plazo para erradicarla, tomando en cuenta situaciones de discriminación basada no solo en el sexo/género, sino en otras condiciones, incluidas la edad, la condición socioeconómica y la autoadscripción étnica o racial.

Los contagios de covid-19 —ya sea como principal agravante o como una barrera por la que las personas gestantes no pudieron recibir la atención médica adecuada— tuvieron un efecto directo en las defunciones maternas.

El trabajo de organizaciones como gire y el Observatorio de Mortalidad Materna resulta fundamental para documentar los avances y retrocesos en la materia, así como para exigir la implementación de políticas públicas diseñadas para atender este fenómeno. Esto incluye tanto a la forma en la que se registran, revisan y publican los datos, como a la reducción de las defunciones maternas, conforme a lo comprometido en los foros internacionales y en las normativas vigentes en la materia.22

Referencias

  1. El término muerte materna es el que se utiliza en la legislación, así como en los documentos y las fuentes estadísticas. Sin embargo, es importante resaltar que la palabra materna es problemática, dado que asume que todas las mujeres o personas con capacidad de gestar que mueren durante el embarazo, parto o puerperio tenían previsto criar y cuidar a su hijo o hija.
  2. Fondo de Población de las Naciones Unidas, “Quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio: mejorar la salud materna”, s/f. Disponible aquí
  3. En la sección “La muerte materna en México y la importancia de las estimaciones confiables” se profundiza la discusión respecto a los subregistros administrativos y cómo atender este reto metodológico.
  4. Se implementó el ajuste por subregistro por entidad federativa.
  5. El Seguro Popular era un sistema de protección financiera creado con el propósito de generar y distribuir recursos que ofrecían servicios de salud a las personas no afiliadas a los servicios de seguridad social. Fernanda Cobo y Pamela Flores (Coords.), Hacia la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud Mexicano, Fontamara y funsalud, 2022, pp. 21-22. (Sobre la evolución del sistema nacional de salud en México, véase pp. 17-27). Disponible aquí
  6. La reforma a la Ley General de Salud de noviembre de 2019, además de eliminar el Seguro Popular y crear el insabi, también modificó el esquema de protección del derecho a la salud para la población sin seguridad social y estableció un modelo gratuito. El objetivo era avanzar hacia una cobertura universal y transitar hacia un modelo de atención preventivo e integral. En 2020 se reformó el artículo 4.o constitucional para crear el sistema de salud para el bienestar, “con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social”. (Congreso de la Unión, Decreto por el que se reforma y adiciona el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Diario Oficial de la Federación, 8 de mayo de 2020. Disponible aquí ). Sin embargo, los retos que enfrentó el Sistema Nacional de Salud derivados de la atención a la pandemia por covid-19 contribuyeron a que, hasta el 2022, el insabi no hubiera logrado consolidarse como una institución proveedora de servicios para la población sin seguridad social.
  7. Versión modificada del que aparece en Fernanda Cobo y Pamela Flores (Coords.), Hacia la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud Mexicano, 2022, p. 23.
  8. De acuerdo con estimaciones de México, ¿cómo vamos? el 85 por ciento de las personas ocupadas en un empleo formal reciben atención médica en el imss.
  9. De acuerdo con la Ley del Seguro Social, artículo 5.o, fracción XII, se define como beneficiarios a: el cónyuge del asegurado o pensionado y a falta de este, a la concubina o el concubinario en su caso, así como a los ascendientes y descendientes del asegurado o pensionado señalados en la Ley.
  10. Procesamiento de México, ¿cómo vamos?, “Mercado laboral y género”. Disponible aquí
  11. Arceo-Gomez, Eva O., et al., “The income gradient in COVID-19 mortality and hospitalisation: An observational study with social security administrative records in Mexico”, The Lancet Regional Health-Americas 6, 100115, (2022). Disponible aquí
  12. inegi, “Estadísticas a propósito del día internacional de los pueblos indígenas”, Comunicado de prensa núm. 430/22, 8 de agosto de 2022. Disponible aquí
  13. La versión original de este texto fue escrita por Irékani Alarcón (GIRE) y Katia Guzmán Martínez (México ¿cómo vamos?) y publicada en el Taller de Datos, un blog de Nexos, el 8 de diciembre de 2022. Disponible aquí
  14. onu Mujeres, “ods 3: Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas y todos en todas las edades”, s/f. Disponible aquí
  15. oms, “Mortalidad materna”, 22 de febrero de 2023. Disponible aquí
  16. gire, El camino hacia la justicia reproductiva, 2021.
  17. Disponible aquí
  18. Secretaría de Gobernación, “Acuerdo por el que se establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas”, Diario Oficial de la Federación, 1 de noviembre de 2004. Disponible aquí
  19. De acuerdo con el Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica de la notificación inmediata de muertes maternas, las defunciones maternas se dividen en defunciones obstétricas directas y defunciones obstétricas indirectas. Las primeras ocurren a partir de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Las segundas son el resultado de una enfermedad o condición existente previa al embarazo, pero que se vio agravada por los cambios fisiológicos del mismo. Disponible aquí
  20. Secretaría de Gobernación, “Acuerdo por el que se emite el Manual de Procedimientos para la Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas”, Diario Oficial de la Federación, 28 de diciembre de 2012. Disponible aquí
  21. No se encontró información pública disponible para conocer la metodología de esta estimación.
  22. La NOM-007-SSA2-2016, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio es una norma que tiene como objetivo regular la atención obstétrica para evitar las muertes maternas.
Te redirige al apartado anterior llamado violencia obstétrica. Anterior Siguiente Te redirige al siguiente apartado llamado violencia obstétrica y muerte materna:la construcción de un indicador concentrado.